脑深部电刺激术治疗难治性癫痫

随着医疗技术的不断发展，抗癫痫药物的不断更新，多数的癫痫患者可以得到有效控制，但是依然存在一些患者对抗癫痫药物不敏感而选择外科开颅手术；而有一些患者不适合常规开颅手术医治，如致痫灶位于大脑重要功能区、多灶性癫痫、患者没法耐受手术等，在这些情况下神经调控技术如脑深部电刺激（deepbrainstimulation,DBS）、迷走神经刺激等为药物难治性癫痫患者的医治提供了新的选择。

1973年Cooper等最早将DBS用于癫痫医治的探索，在随后的几十年，大量的研究结果显示DBS在动物模型及临床实验中均有控制难治性癫痫的作用；自20世纪80年代以来，其他的一些初步研究表明通过刺激脑深部结构中的一些靶点能够有效减少癫痫发作频率；最近的研究关注于直接刺激致痫区，其结果表明发作间期的癫痫样电活动和癫痫发作频率也减少。

DBS通过立体定向技术将电极植入脑深部组织，通过一定频率和强度的电流刺激，调理脑组织的功能活动从而到达医治目的，具有相对安全、可调控、对神经损伤可逆等特点，但至今其控制癫痫发作的机制仍不明确，另外比较好刺激靶点和刺激参数尚有争议。由于DBS医治癫痫的病例较少，各癫痫中心有关DBS医治难治性癫痫的有效率的报导也不同，但是总体上来讲，DBS可以减少部份患者的癫痫发作。

1.DBS控制癫痫发作的脑网络机制

癫痫发作的起始和散布与脑网络中的一些环路有着密不可分的关系。Papez环路包括海马乳头体丘脑前核扣带回海马，与颞叶癫痫的起始和散布相干。皮质丘脑网络触及颞叶癫痫的发作，并且与失神性癫痫发作也有着密切关系。虽然DBS控制癫痫的作用机制尚不明确，但也与Papez环路、皮质丘脑网络密切相干。已知的大多数靶点位于这些环路中，如海马、丘脑前核等，而DBS可通过电刺激调控某一局限区域的脑组织，从而调理环路中的其他结构乃至更广泛区域神经元的功能，下降神经元的兴奋性或提高癫痫发作的阈值，到达减少癫痫发作的目的。

2.DBS靶点选择及可能机制

DBS医治癫痫的研究尚处于起步阶段，对何种癫痫类型选择何种靶点还没有达成共鸣。当前各种刺激频率已运用于医治癫痫，而刺激频率的选择很大程度取决于刺激的部位。DBS医治癫痫的刺激靶点一般选择在既往被认为的癫痫触发点（扳机点）或被认为在痫性放电神经网络中扮演重要角色的结构，例如丘脑前核、丘脑正中核、杏仁核海马、丘脑底核、小脑等。

①丘脑前核（ANT）：丘脑前核被认为是癫痫传播通路上的一个门控结构，因此成为DBS医治难治性癫痫的可选靶点。ANT位于丘脑的前中部，作为运动丘脑直接参与组成Papez环路，该通路由海马乳头体丘脑前核扣带回海马组成；ANT通过乳头丘脑束接受来自海马和乳头体的纤维投射，传出纤维投射至扣带回皮质和海马皮质，然后广泛地散布于大脑皮质，在调控大脑皮质与边缘系统活动中处于重要地位；当颞叶皮质、海马异常电信号向上传导时，ANT会记录到放电的变化，此时对ANT进行电刺激，电信号能够通过联系纤维传导至大脑皮质，对皮质脑电进行调理，从而减少癫痫发作。

②丘脑正中核（CMT）：是上行性网状系统的一部分，与癫痫发作的病理生理进程有关。深部电刺激CMT控制癫痫发作的可能机制是去同步化和超极化上行性网状和皮质神经元。在一项对13例LennoxGastaut综合征的患者CMT电刺激医治中，整体的发作次数下降了80％，同时明显提高患者的生活质量。

③杏仁核及海马：颞叶内侧癫痫的发作起始与杏仁核海马密切相干，对颞叶内侧型癫痫，刺激靶点通常选择海马杏仁核复合体。海马杏仁核复合体电刺激医治癫痫的具体机制可能是通过调理脑组织内兴奋性神经递质与抑制性神经递质的功能平衡来实现的。海马杏仁核复合体是边缘系统的重要组成部分，构成Papez环路的出发点和终点，在癫痫的产生发展和传导中具有重要作用，常常被认为是中转站及放大器。当颞叶皮质、海马遭到电刺激时，电信号能够通过Papez环路传导至大脑皮质，对皮质脑电进行调理。

④丘脑底核：丘脑底核DBS主要应用于医治帕金森病等运动障碍性疾病，但是对癫痫也有一定的医治作用。丘脑底核与黑质有着密切的联系，刺激丘脑底核能够激活抑制性GABA神经元，抑制兴奋性神经元的兴奋性，并能激活背侧中脑上丘部位抗惊厥区域，从而发挥抗癫痫作用。

⑤小脑：小脑作为人体运动的重要调和部位，与大脑皮质及丘脑有广泛的联系，小脑浦肯野细胞还对产生广泛抑制性电荷所起的重要作用。目前认为小脑电刺激可能是通过作用于抑制性浦肯野细胞，抑制小脑传出到丘脑的兴奋性纤维，下降丘脑投射到皮质纤维的兴奋性，从而抑制皮质的兴奋性。对小脑电刺激，一般使用的是条状或平板状电极，置于小脑表面进行刺激，而非现在DBS所使用的深部电极。

目前DBS医治癫痫的机制仍不明确，而且DBS医治癫痫的比较好靶点、比较好参数（如频率、电流、脉宽、波形等）仍需要进一步探索，不同类型的癫痫是不是需要进行不同靶点的刺激也有待确认。

3.DBS适应症与禁忌症

多数研究组常选择以下患者经行DBS医治：年龄>18岁、充足运用2种或2种以上药物仍不能控制发作；致痫灶定位于中央区、语言区；多灶性癫痫，优势半球海马硬化或双侧海马硬化、全面性发作患者。对以下患者则不宜或慎重选择DBS医治：未成年人、妊娠妇女、肿瘤患者、迷走神经刺激术医治期患者。与常规切除性手术相比，DBS具有微创、可逆性、可调理性、安全性高、术后并发症少等优点。

4.有效性

虽然DBS对癫痫的医治是一种全新的医治方法，但是依然处于起步阶段，对癫痫患者来讲，DBS依然是一种迁就性的医治方法，目前医治耐药性难治性癫痫的比较好刺激靶点和医治中具体的刺激参数仍不明了，研究缺少严格意义上的空白对比组。DBS医治的长时间有效性、副作用还有待进一步视察。总的来说应根据电生理检查、影象学检查、临床资料、患者具体情况进行综合斟酌。

由于DBS医治难治性癫痫的病例数较少，各家中心的报导有效率不一，但是整体上来讲，对部份病人是可以减少发作的。DBS已成为控制和医治癫痫的一种新趋势，关于DBS对癫痫医治的机理、的研究也有很多，对DBS是通过兴奋还是抑制发挥医治作用，和具体作用机制还存在着较多争议，也还有许多亟待解决的问题，如刺激参数、刺激靶点的选择和DBS应用于癫痫医治的远期疗效和安全性评价等问题，尚待更深层次的研究。

文章来源:清远癫痫病哪家医院好